Medicina prepaga: ordenan cubrir semaglutida al 70% para el tratamiento de obesidad crónica
El Juzgado Federal de Mercedes hizo lugar a una medida cautelar solicitada por una afiliada contra Medifé y ordenó la cobertura del 70% del medicamento semaglutida, conforme prescripción médica, dentro del plazo de 48 horas de notificada la demandada, bajo apercibimiento de astreintes.
La actora, una mujer de 37 años, inició acción de amparo y pidió una medida precautoria para obtener la cobertura total, integral, inmediata e ininterrumpida de cuatro jeringas prellenadas de semaglutida. Según la historia clínica acompañada, presentaba obesidad grado 3, esteatosis hepática y prediabetes, cuadro respecto del cual su médica tratante indicó el inicio del tratamiento farmacológico como parte de una estrategia integral para abordar la obesidad como enfermedad crónica.
Medifé rechazó la cobertura con fundamento en que la semaglutida no se encontraría contemplada en la Ley 26396 de obesidad y sostuvo que no existiría evidencia científica disponible que demostrara mejores resultados frente al tratamiento médico estándar. Ante esa negativa, la afiliada acudió a la Defensoría Pública Oficial, que intimó nuevamente a la empresa, sin obtener una respuesta favorable.
Antes de resolver, el juzgado requirió intervención del Cuerpo Médico Forense. El organismo concluyó que la indicación de semaglutida resultaba médicamente pertinente, adecuada y acorde con las recomendaciones terapéuticas vigentes, sin advertir contraindicaciones al momento de la evaluación.
El juez E. P. T. P. tuvo por acreditados la verosimilitud del derecho y el peligro en la demora. Consideró que la medicación estaba indicada para una enfermedad crónica y vinculó el caso con la Resolución 310/2004 del Ministerio de Salud, que amplió la cobertura de medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes. También remarcó la función social de las entidades de medicina prepaga en la protección de la salud, la vida y la integridad de sus afiliados.
La decisión cautelar ordenó la cobertura del 70% del medicamento y fijó pautas prácticas para su cumplimiento: presentación de documentación médica, cumplimiento inmediato de las obligaciones prestacionales y establecimiento de un canal extrajudicial de comunicación entre las partes. Al tratarse de un juzgado de primera instancia, la resolución corresponde al juez interviniente.
El fallo resulta relevante porque aplica el régimen de cobertura de medicamentos para patologías crónicas a un tratamiento indicado para obesidad, con respaldo de informe médico forense, aun frente a la negativa inicial de la empresa de medicina prepaga.
“…la actividad de la demandada tiende a dar operatividad a las garantías constitucionales que protegen la vida, salud, seguridad e integridad de las personas afiliadas a ella, por tanto, considerando la trascendente función social que tiene a su cargo, deberá cubrir el fármaco requerido”.
“…la obesidad es una enfermedad crónica, progresiva y multifactorial, con impacto directo sobre la morbimortalidad y riesgo cardiometabólico”.
“…Del análisis de las constancias clínicas obrantes en autos y del cuadro clínico actual de la amparista D. G. se concluye que la indicación de semaglutida resulta médicamente pertinente, adecuada y acorde a las recomendaciones terapéuticas vigentes para las patologías que presenta”.
“…resulta necesario mejorar la accesibilidad económica de los beneficiarios del mencionado Sistema y por ello corresponde ampliar, significativamente, la cobertura sobre el precio de referencia de aquellos medicamentos destinados a las enfermedades de curso crónico y de gran impacto sanitario”.
“…siendo indispensable la cobertura del tratamiento indicado por los expertos, viéndose comprometida su salud, y dada la naturaleza y el carácter urgente que posee su solicitud, resultaría irreparable el daño ocasionado por el transcurso del tiempo”.
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