El Juzgado Federal de Mendoza N° 2, en autos “M. c/ Medifé Asociación Civil s/ prestaciones médicas”, resolvió una acción de amparo vinculada a la rescisión de un contrato de medicina prepaga.
La actora se afilió a MEDIFÉ en junio de 2024 mediante gestión digital con intervención de una asesora comercial, quien completó la declaración jurada de salud. Posteriormente, tras estudios médicos realizados en julio y agosto, se le diagnosticó hipertrofia de cornetes, indicándose cirugía. Al solicitar la autorización, la prepaga demoró el trámite y, finalmente, resolvió rescindir el contrato invocando falsedad en la declaración jurada por omisión de antecedentes médicos.
La actora promovió acción de amparo y obtuvo una medida cautelar favorable que ordenó su reafiliación y la cobertura de la cirugía. Durante el proceso se produjo prueba documental, pericial informática y médica. De dichas constancias surgió que la afiliación se realizó sin requerimientos específicos sobre antecedentes relevantes y que el diagnóstico fue posterior al alta.
El tribunal ponderó el marco normativo de la Ley 26682 y su reglamentación, destacando que la rescisión contractual exige acreditar mala fe del afiliado. Asimismo, consideró la relación de consumo y la especial protección del usuario, así como la carga probatoria en cabeza de la empresa.
El eje jurídico radicó en determinar si existió falseamiento doloso de la declaración jurada de salud. El tribunal concluyó que no se acreditó mala fe, ya que la actora desconocía su diagnóstico al momento de la afiliación y la declaración fue completada por la propia empresa.
En consecuencia, se hizo lugar a la acción de amparo, ordenando la reafiliación en idénticas condiciones y la cobertura integral de la cirugía indicada, con costas a la demandada. La decisión fue adoptada en instancia única, sin voto plural.
“…para que una entidad de medicina prepaga pueda rescindir un contrato… deberá poder acreditar que el usuario no obró de buena fe…”
“…la falta de acreditación de la mala fe del usuario determinará la ilegitimidad de la resolución…”
“…no sólo se requiere la falta de correspondencia entre los datos aportados y la realidad, sino la intencionalidad del afiliado…”
“…los usuarios y consumidores son sujetos particularmente vulnerables… no corresponde exigirles la diligencia de quien celebra un contrato comercial…”
“…la omisión de comunicar una intervención previa con buena evolución no prueba la mala fe necesaria para invalidar el vínculo contractual…”
Versión en lenguaje claro
Tema del caso
Una prepaga dio de baja a una afiliada diciendo que ocultó información de salud. La afiliada pidió a la justicia que la reincorporen y cubran su cirugía.
Antecedentes
La mujer se afilió en junio de 2024. Luego de estudios médicos, le diagnosticaron un problema respiratorio y le indicaron cirugía. Cuando pidió autorización, la empresa rescindió el contrato.
Recurso de la parte
La afiliada presentó un amparo. Dijo que no ocultó nada porque no conocía su enfermedad al momento de afiliarse. También señaló que la empresa completó el formulario.
Análisis del Tribunal
El juez analizó la prueba médica y los mensajes. Concluyó que el diagnóstico fue posterior a la afiliación. Además, la empresa no probó que la actora actuó con mala fe.
Decisión final
Se ordenó que la prepaga la reincorpore y cubra la cirugía. También se le impusieron las costas a la empresa.
Conclusión
El fallo refuerza que las prepagas deben probar la mala fe del afiliado para rescindir un contrato y que los usuarios tienen protección especial como consumidores en temas de salud.
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