[Inserte nombre, apellido, DNI y domicilio real del actor], en representación de [inserte parentesco con el o la menor, nombre, apellido y DNI de la menor], por derecho propio, con el patrocinio letrado de [inserte nombre, apellido, Tomo y Folio y número de CUIT del abogado), constituyendo domicilio en la calle [inserte domicilio constituido, número telefónico y zona de notificación], con domicilio electrónico [indique domicilio electrónico], a V.S. respetuosamente me presento y digo:
I – OBJETO
Que vengo por la presente a interponer en legal tiempo y forma acción de amparo contra la sociedad prestadora de servicios de la salud [inserte nombre, CUIT y domicilio legal de la empresa de medicina prepaga] por la falta de cobertura del tratamiento [inserte tratamiento], denegado a mi hijo [inserte nombre, apellido, DNI y domicilio real del menor], quien padece la enfermedad de [inserte enfermedad o discapacidad del menor].
II – ACREDITA PERSONERÍA
Que con la partida acompañada, acredito que el menor [inserte nombre y apellido del menor] es mi hijo, fruto de la relación que mantuve con [inserte nombre y apellido del otro progenitor].
III – HECHOS
[Inserte relato de los hechos].
(Nota: Más allá de la protección a la salud establecida en la Carta Magna de la Nación en su art. 42 y de los tratados internacionales sobre Derechos Humanos con jerarquía constitucional del art. 75, inc. 22, diversas leyes ofrecen una protección mas puntual a las personas con discapacidad, cualquiera sea su naturaleza. La ley 24901 ofrece una amplia protección a las personas con discapacidad, en tal sentido en el art. 15 define a las prestaciones de rehabilitación como aquellas que “mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean estas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios.” En tal sentido, el relato de los hechos debera contener un minucioso desarrollo de las características de la discapacidad del actor, como también el intercambio de misivas entre la empresa prestadora de servicio y el actor. Se aconseja acompañar certificados de discapacidad expedido por la autoridad competente y estudios interdisciplinarios que aconsejen el desarrollo de la prestación denegada por la empresa prepaga u obra social. Asimismo, detalle la liquidación de los gastos soportados por la actora ante la falta de cobertura, los cuales deberán ser re integrados por la demandada).
IV – DERECHO
La presente acción se funda en los artículos 18, 42, 43 y 75 inciso 22), de la Constitución Nacional, como así también en las leyes nacionales 24901, 25280 y 26378.
V – RESERVA CASO FEDERAL
Por lo anteriormente expuesto, hago expresa reserva del Caso Federal, según el artículo 14 de la ley 48.
VI – PRUEBAS
a) Documental.
b) Informativa.
c) Pericial.
VII – PETITORIO
Por lo expuesto solicito:
a) Se me tenga por presentada en el carácter invocado, parte y por constituido el domicilio y denunciado el electrónico.
b) Se tenga por acreditado el vínculo mencionado.
c) Se tenga por adjuntada la prueba documental y por ofrecida la restante.
d) Se tenga presente la reserva del caso federal invocado.
e) Se haga lugar a la acción de amparo solicitada, y se ordene a [inserte nombre de la demandada] a cubrir la totalidad de la prestación consistente en [inserte prestación denegada], más los gastos realizados por mi parte, con expresa imposición de costas.
PROVEER DE CONFORMIDAD,
SERÁ JUSTICIA.
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