CROQUIS
Calle: __________________________________________ Nro.: ________ Monoblock Nº ______________Piso: _______ Dpto.: _______, entre calle: _________________________ y calle:____________________________________________
Barrio: ___________________________________, Manzana/Lote: _______________, Casa Nº: __________.
Localidad: _____________________________________________________________
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FIJACION ESPECIAL DE RECEPCION DE LA CORRESPONDENCIA Y/O
TELEGRAMA: Fijo en la Oficina de correos y/o estafeta postal:
Calle:…………………………, Localidad: ……………………………., Pcia. de:………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS ARRIBA CONSIGNADOS SON EXACTOS Y CONTRAIGO EL COMPROMISO DE EFECTUAR LA NOTIFICACIÓN A MI EMPLEADOR EN FORMA FEHACIENTE DENTRO DEL TÈRMINO DE 48 HORAS, PARA EL EVENTO DE PRODUCIRSE CUALQUIER CAMBIO AL RESPECTO.
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Firma
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Aclaración de firma – Nro. Documento
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