La Sala III de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal resolvió el 5 de septiembre de 2025 la causa “C. R. C. H. y otro c/ OSDE s/ Incumplimiento de Prestación de Obra Social – Medicina Prepaga”, confirmando parcialmente la sentencia de primera instancia que había condenado a la empresa de medicina prepaga a reintegrar gastos médicos y abonar una indemnización por daño moral.
Los actores, una pareja en curso de embarazo, demandaron a OSDE por negarse a cubrir estudios genéticos esenciales ordenados por sus médicos tratantes. Dichos estudios —entre ellos un panel de displasias esqueléticas y cariotipo fetal— eran necesarios para diagnosticar la patología detectada en el feto y orientar futuros embarazos.
El juez de primera instancia había hecho lugar parcialmente a la demanda, ordenando a OSDE reintegrar el costo del estudio de amniocentesis con panel genético ($163.768,47) y pagar $600.000 por daño moral y $520.000 por tratamiento psicológico.
OSDE apeló la sentencia alegando que había cumplido parcialmente la cobertura y que no correspondían los rubros indemnizatorios. Sin embargo, la Cámara consideró que la empresa no había fundado adecuadamente sus agravios ni probado sus afirmaciones, incumpliendo los requisitos de los artículos 265 y 266 del Código Procesal.
El voto del Dr. Juan Perozziello Vizier, al que adhirieron los Dres. Florencia Nallar y Eduardo Daniel Gottardi, fue unánime. Los jueces confirmaron el reintegro y el daño moral, destacando la afectación emocional sufrida por la pareja ante la negativa injustificada de cobertura en un contexto de embarazo. Solo revocaron el rubro por tratamiento psicológico, al no acreditarse su relación causal con la conducta de OSDE.
La Cámara impuso las costas de alzada en un 70% a la demandada y el resto a los actores.
Versión en lenguaje claro
La Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal confirmó que OSDE debe devolver a una pareja el dinero gastado en estudios genéticos que la empresa se negó a cubrir durante un embarazo.
Los médicos habían indicado esos estudios para conocer una posible enfermedad del feto y prevenir riesgos en futuros embarazos. Sin embargo, OSDE los rechazó argumentando que la ecografía era suficiente. Los padres pagaron los estudios y luego fueron a la Justicia.
El juez de primera instancia les dio la razón y ordenó que OSDE les devolviera el costo del estudio y pagara una compensación por daño moral y psicológico. La empresa apeló, pero la Cámara consideró que su recurso no tenía fundamentos válidos: solo expresó desacuerdo sin argumentos técnicos ni médicos.
Los jueces confirmaron que la negativa de cobertura fue injustificada y afectó el derecho a la salud de los padres y del feto. Valoraron la angustia y el estrés sufridos durante el embarazo, por lo que mantuvieron el resarcimiento por daño moral.
En cambio, eliminaron la compensación por tratamiento psicológico, porque no se probó que los problemas emocionales provinieran directamente de la negativa de OSDE.
La decisión fue unánime entre los jueces Juan Perozziello Vizier, Florencia Nallar y Eduardo Daniel Gottardi, quienes también ordenaron que la empresa pague el 70% de las costas del juicio.
En resumen, el fallo reafirma que las prepagas deben cubrir estudios indicados por los médicos tratantes y que el derecho a la salud tiene prioridad frente a decisiones administrativas sin sustento.
