La Sala III de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal se pronunció el 5 de septiembre de 2025 en la causa “C. R. C. H. y otro c/ OSDE s/ Incumplimiento de Prestación de Obra Social – Medicina Prepaga”, resolviendo el recurso interpuesto por la demandada contra la sentencia que la había condenado a reintegrar gastos médicos y abonar indemnizaciones por daño moral y tratamiento psicológico.
El caso se inició cuando los actores, cursando un embarazo, demandaron a la empresa de medicina prepaga OSDE por negarse a cubrir una serie de estudios genéticos prescriptos por sus médicos tratantes, esenciales para determinar la patología fetal y planificar embarazos futuros. La primera instancia había hecho lugar parcialmente a la acción, ordenando el reintegro del costo del estudio de amniocentesis con panel genético de displasias esqueléticas y cariotipo, el pago de $600.000 por daño moral y $520.000 por tratamiento psicológico, más intereses y costas.
OSDE apeló cuestionando esos rubros. Al analizar el recurso, el Tribunal destacó que la apelante no cumplió con los requisitos de crítica concreta y razonada exigidos por los artículos 265 y 266 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, limitándose a expresar un desacuerdo genérico sin refutar los fundamentos médicos ni la valoración probatoria.
El voto del Dr. Juan Perozziello Vizier, al que adhirieron los Dres. Florencia Nallar y Eduardo Daniel Gottardi, sostuvo que la negativa de OSDE a cubrir los estudios carecía de sustento técnico, pues la prueba pericial y los informes médicos demostraban que la ecografía no era suficiente para establecer el diagnóstico, siendo indispensables los estudios genéticos solicitados.
No obstante, la Cámara consideró improcedente la reparación por tratamiento psicológico al no acreditarse relación causal entre la negativa de cobertura y las afecciones psíquicas invocadas. Confirmó, en cambio, la indemnización por daño moral, valorando la angustia generada por la falta de cobertura en un contexto de embarazo y la necesidad de recurrir a la vía judicial.
En consecuencia, la Sala III confirmó la sentencia de primera instancia, salvo en lo relativo al tratamiento psicológico, que revocó parcialmente, imponiendo las costas de alzada en un 70% a OSDE y el resto a los actores.
“…la mera disconformidad con lo decidido, sin argumentar razonadamente los errores del juez, no constituye una expresión de agravios válida conforme los arts. 265 y 266 del Código Procesal.” (Dr. Juan Perozziello Vizier)
“…la ecografía por sí sola no es suficiente para determinar una circunstancia genética; la cobertura del panel genético indicado estaba clínicamente justificada.” (Dr. Juan Perozziello Vizier)
“…se acreditan circunstancias razonablemente idóneas para declarar procedente el daño moral, dada la angustia y el desasosiego generados por la negativa de cobertura médica durante el embarazo.” (Dr. Juan Perozziello Vizier)
“…quien reclama una reparación debe probar el daño, el acto antijurídico que lo causa y la relación causal entre ambos; al no acreditarse el vínculo con las afecciones psíquicas, se desestima el tratamiento psicológico.” (Dr. Juan Perozziello Vizier)
Versión en lenguaje claro
La Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal resolvió un reclamo contra la empresa de medicina prepaga OSDE, presentada por una pareja que esperaba un hijo. Durante el embarazo, los médicos detectaron alteraciones en el feto y ordenaron estudios genéticos para conocer la causa y planificar futuros embarazos. OSDE negó cubrir los estudios, alegando que bastaba una ecografía.
La pareja pagó los estudios y luego demandó a la empresa. El juez de primera instancia le dio la razón, ordenando devolver el dinero y pagar una compensación por el daño moral y psicológico sufrido.
OSDE apeló, pero la Cámara confirmó casi todo el fallo. Los jueces consideraron que la empresa no explicó adecuadamente por qué negó la cobertura y que los estudios eran necesarios según la prueba médica y pericial. También recordaron que los recursos deben basarse en argumentos sólidos y no en simples desacuerdos.
El Tribunal mantuvo la indemnización por daño moral porque los padres atravesaron una situación angustiante: la falta de respuesta oportuna de la empresa los obligó a pagar los estudios durante el embarazo. Sin embargo, revocó la compensación por tratamiento psicológico, al no probarse que los problemas emocionales tuvieran relación directa con la negativa de OSDE.
Finalmente, la Cámara ordenó a la empresa pagar el reintegro del estudio y la compensación por daño moral, con intereses y costas, asignándole el 70% de los gastos del proceso.
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