El caso se originó en una acción de amparo promovida por el actor contra OSEF, a fin de obtener la cobertura integral del medicamento Nintedanib para tratar una fibrosis pulmonar idiopática. El juzgado de primera instancia hizo lugar a la demanda y ordenó a la obra social brindar la cobertura total del tratamiento, bajo apercibimiento de astreintes en caso de incumplimiento.
La demandada apeló, cuestionando la idoneidad del amparo, la interpretación del Programa Médico Obligatorio (PMO) y la imposición de sanciones, sosteniendo que el medicamento no estaba incluido en dicho programa y que la cuestión requería mayor debate probatorio.
La Cámara rechazó los agravios y confirmó la sentencia. Consideró que el amparo resulta procedente cuando están comprometidos derechos fundamentales como la salud y la vida, especialmente en contextos de vulnerabilidad. Señaló que el PMO constituye un piso prestacional y no un límite, por lo que puede ser superado en casos concretos. Asimismo, otorgó prevalencia a la indicación del médico tratante, destacando que el medicamento contaba con aprobación de la ANMAT y no fue desvirtuado por prueba científica idónea.
Finalmente, declaró abstracta la cuestión relativa a las astreintes debido al cumplimiento posterior de la prestación, y resolvió por unanimidad rechazar el recurso de apelación, con costas a la recurrente.
“…el Programa Médico Obligatorio constituye un piso de prestaciones mínimas y no un techo infranqueable…”
“…la vía del amparo es idónea cuando se encuentran comprometidos derechos fundamentales como la vida y la salud…”
“…la indicación del médico tratante debe prevalecer en ausencia de prueba científica que la desvirtúe…”
“…la protección del derecho a la salud exige soluciones urgentes aun frente a planteos de complejidad técnica…”
“…los criterios económicos no pueden prevalecer sobre la tutela de derechos fundamentales…”
“…la discrecionalidad médica y la autonomía del paciente constituyen ejes centrales en la determinación del tratamiento…”
“…la evaluación poblacional de organismos técnicos no desplaza la necesidad de atender el caso concreto…”
“…la cobertura de tratamientos puede exceder el PMO cuando lo exige la situación clínica del paciente…”
Versión en lenguaje claro
Tema del caso
Se analiza si una obra social debe cubrir un medicamento costoso no incluido en el PMO.
Antecedentes
Un paciente con una enfermedad pulmonar grave pidió que su obra social le cubra un medicamento indicado por su médico. La obra social se negó porque no estaba en el listado obligatorio.
Qué discutían las partes
La obra social decía que el amparo no era la vía correcta y que el medicamento no estaba incluido en el sistema. El paciente sostuvo que lo necesitaba para su salud.
Qué dijo el tribunal
La Cámara afirmó que el derecho a la salud es prioritario. Explicó que el PMO es solo un mínimo y que puede ampliarse según el caso. También consideró clave la indicación del médico tratante.
Decisión final
Se confirmó la sentencia que ordenó la cobertura total del medicamento.
Conclusión
El fallo reafirma que las obras sociales deben garantizar tratamientos necesarios, incluso si no están expresamente previstos, cuando está en juego la salud del paciente.
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